(Wenn Sie den Vertrag widerrufen wollen, dann füllen Sie bitte dieses Formular aus und senden Sie es zurück)

An

ST. MARIENBUCHHANDLUNG/BUCHFLECK

Marienstrasse 4

79761 Waldshut-Tiengen

Fax: 07751-910629

E-Mail: buchfleck@buchfleck.de

Hiermit widerrufe(n) ich/wir (*) den von mir/uns (*) abgeschlossenen Vertrag über den Kauf der

folgenden Waren: ___________________________________________________

bestellt am: ___________________________________________________

erhalten am: ___________________________________________________

Name des/der Käufer(s)/Käuferin(nen): ___________________________________________________

Anschrift des/der Käufer(s)/Käuferin(nen): ___________________________________________________

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Unterschrift des/der Käufer(s)/Käuferin(nen): ___________________________________________________

Datum: ___________________________________________________

(*) Unzutreffendes streichen.